Wunsch und Wahlrecht zur Reha
wahl begründen. widerspruch einlegen.
das Wunsch- und wahlrecht
Sie haben die Möglichkeit, eine Wunschklinik anzugeben, in der Sie Ihre Rehabilitation durchführen möchten. Die Wahl der Klinik sollte dabei begründet sein. Wir zeigen Ihnen, wie Sie am besten vorgehen.
Warum wurde mein Reha-Antrag abgelehnt? Die häufigsten Gründe
Berechtigte Wünsche dürfen nicht mit dem Verweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot übergangen werden. Für den Kostenträger gilt nach § 12 SGB V zwar das Wirtschaftlichkeitsgebot, doch die medizinische Eignung der Klinik hat eine höhere Bedeutung. Ihre Wunschklinik kann also auch bewilligt werden, wenn höhere Kosten entstehen – sofern Ihre Argumente zur besseren Eignung überzeugen. Die Wahl der Klinik sollten Sie also im Antrag gut begründen und dabei sollten medizinische Gründe stets im Vordergrund stehen. Damit Ihr Kostenträger Ihrem Wunsch nachkommen kann, ist es Voraussetzung, dass die Klinik über die entsprechenden Zulassungen und Versorgungsverträge verfügt.
Der mit Abstand häufigste Grund für eine Ablehnung lautet: „Die medizinische Notwendigkeit ist nicht gegeben.“ Der Kostenträger (meist die Rentenversicherung oder Krankenkasse) behauptet damit, dass Ihre Beschwerden nicht schwerwiegend genug sind oder dass ambulante Behandlungen vor Ort ausreichen.
Die Argumentation für Ihren Widerspruch: Zeigen Sie detailliert auf, dass ambulante Maßnahmen (wie Physiotherapie oder Arztbesuche) bereits ausgeschöpft sind und keine Besserung brachten. Neue ärztliche Befunde und ein aktuelles Attest Ihres behandelnden Arztes sind hier der Schlüssel zum Erfolg.
Die Sozialleistungsträger sind gesetzlich dazu verpflichtet, Kosten zu sparen. Daher gilt oft der Grundsatz „Ambulant vor Stationär“. Wenn Sie eine stationäre Reha beantragt haben, wird diese oft abgelehnt mit dem Hinweis, dass eine ambulante Reha oder eine intensivierte Betreuung am Wohnort ausreicht.
Die Argumentation für Ihren Widerspruch: Begründen Sie (am besten mit Unterstützung Ihres Arztes), warum eine ambulante Therapie in Ihrem Fall nicht ausreicht. Mögliche Argumente sind eine zu große Entfernung zur nächsten ambulanten Einrichtung, die Notwendigkeit eines Tapetenwechsels aus psychischen Gründen oder die erforderliche Rund-um-die-Uhr-Betreuung durch ein interdisziplinäres Team.
Häufig wird ein Antrag abgelehnt oder wochenlang hin- und hergeschoben, weil Unklarheit darüber herrscht, wer für Ihre Reha bezahlen muss. Grundsätzlich gilt: Für Erwerbstätige ist meist die Deutsche Rentenversicherung (DRV) zuständig, um die Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Für Rentner, Mütter/Väter (Mutter-Kind-Kur) oder Nicht-Erwerbstätige ist in der Regel die gesetzliche Krankenkasse zuständig.
Die Argumentation für Ihren Widerspruch: Wenn der Antrag wegen Unzuständigkeit abgelehnt wurde, wurde oft die gesetzliche Weiterleitungspflicht verletzt. Ein Leistungsträger muss den Antrag innerhalb von zwei Wochen an den eigentlich zuständigen Träger weiterleiten, statt ihn einfach abzulehnen. Im Widerspruch fordern Sie die korrekte Prüfung und Weiterleitung ein.
widerspruch
Geben Sie nicht gleich auf, wenn Ihr Rehabilitations-Antrag beim ersten Versuch abgelehnt wird. Sie haben schließlich die Möglichkeit Widerspruch einzulegen. Häufig lohnt sich das. Denn unsere Erfahrung zeigt: Oft werden zunächst abgelehnte Reha-Maßnahmen nach einem Widerspruch doch noch genehmigt.
So gehen Sie am besten vor:
- Der Kostenträger gibt in seinem Ablehnungs-Bescheid immer einen oder mehrere Gründe für die Ablehnung an. In Ihrem Widerspruch sollten Sie auf diese Gründe ganz gezielt eingehen und Gegenargumente angeben.
- Sprechen Sie über die Begründung der Ablehnung mit Ihrem Arzt. Er kann Sie dabei unterstützen Gegenargumente zu liefern. Eine Stellungnahme Ihres Arztes, welche auf die Ablehnungsgründe eingeht, stützt Ihren Widerspruch. Zudem kann Ihnen Ihr Arzt ein Attest ausstellen, das Ihre Reha-Fähigkeit und Reha-Notwendigkeit unter Berücksichtigung des Ablehnungsgrundes bestätigt.
- Senden Sie das Attest und die Stellungnahme Ihres Arztes gemeinsam mit einem Widerspruchs-Schreiben an den zuständigen Kostenträger. Sie können dazu unser Muster-Anschreiben
»Widerspruch gegen Ablehnung der Rehabilitation mit ärztlicher Stellungnahme bzw. Attest
« nutzen.
- Halten Sie die Frist ein, in der der Widerspruch möglich ist. Oft gewähren Kostenträger eine Frist von vier Wochen – den genauen Zeitraum können Sie aber dem Ablehnungs-Bescheid entnehmen. Sollten Sie innerhalb der genannten Widerspruchsfrist keinen Termin bei Ihrem Arzt bekommen, können Sie zunächst einfach formal Widerspruch gegen den Ablehnungs-Bescheid einlegen und das medizinische Attest nachreichen sobald Sie es haben. Hierzu können Sie unsere de Muster-Anschreiben »Widerspruch gegen Ablehnung der Rehabilitation – mit Nachreichung der ärztlichen Stellungnahme bzw. des Attests« verwenden.
Wird Ihr Reha-Antrag genehmigt, aber die von Ihnen gewünschte Reha-Klinik abgelehnt, haben Sie ebenfalls die Möglichkeit innerhalb der genannten Frist einen Widerspruch beim zuständigen Kostenträger einzulegen. Sie können sich hier auf Ihr Wunsch- und Wahlrecht nach dem Sozialgesetzbuch IX § 8 berufen. Unsere Erfahrung zeigt, dass im zweiten Anlauf zuvor abgelehnte Anträge für eine Wunsch-Klinik häufig doch noch genehmigt werden. In diesem Widerspruch sollten Sie die medizinischen und persönlichen Gründe, die Ihre Klinik-Wahl stützen, unbedingt nochmals bekräftigen.
Sie können dazu unser Muster-Anschreiben »Antrag auf Änderung der Heilstätte« nutzen.
Musteranschreiben
Antrag auf Änderung der Heilstätte
Wenn die Genehmigung schon da ist, Sie aber in eine andere, als die genehmigte, Klinik wollen.
Widerspruch gegen Ablehnung
Wenn Ihnen eine ärztliche Stellungnahme oder ein Attest vorliegt.
Widerspruch gegen Ablehnung
Wenn die ärztliche Stellungnahme oder das Attest nachgereicht wird.
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